治療費

被保険者の所得区分	自己負担限度額（1月あたり）
区分ア（標準報酬月額83万以上の方）	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
区分イ（標準報酬月額53万以上の方）	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
区分ウ（標準報酬月額28万以上の方）	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
区分エ（標準報酬月額26万以下の方）	57,600円
区分オ（低所得者）	35,400円

保険診療術式別料金

術式	3割負担	高額医療
＊眼瞼下垂手術（挙筋短縮術）	約60,000円
＊眼瞼下垂手術（その他）	約50,000円
＊睫毛内反症手術	約30,000円
＊皮弁作成術	約30,000円
＊涙道内視鏡	約40,000円
＊涙嚢鼻腔吻合術	片眼/約90,000円両眼/約200,000円	※適用あり
＊眼窩骨折整復術（点数低）	片眼/約70,000円両眼/約110,000円	※適用あり
＊眼窩骨折整復術（点数高）	片眼/約120,000円両眼/約200,000円	※適用あり

保険診療に関する注意事項

※2割、1割負担は上限18,000円
※全身麻酔は上記の概算費用＋約20,000円
※高額医療につきましては、保険証窓口にお問い合わせください。

自費医療の価格一覧

記載されている料金は診察料・手術料・薬剤費すべて込みの料金となります。

自費手術をお受けになる方へ

自費にて手術をお受けする場合は、予約時に手術料金の内から予約料として110,000円のお支払いを頂きます。

自費診察料

項目	料金（税込）
自費診察料	5,500円

全身麻酔料金

項目	料金（税込）
全身麻酔	110,000円

手術料金

術式	料金（税込み価格）
＊眼瞼下垂手術・挙筋短縮術（皮膚切除＋眼窩脂肪切除含む）前頭筋吊り上げ上眼瞼形成（睫毛内反症・皮膚切除・脂肪切除含む）眉毛下余剰皮膚切除＊上下兎眼矯正手術＊皮弁作成術＋眼瞼下垂手術	両眼 1,320,000円（鹿嶋先生）両眼 770,000円（菊地先生）両眼 550,000円（西住先生）両眼 330,000円（上記の先生以外 ※術者指名不可、モニター必須）
＊重瞼術・埋没法 4点切開	両眼/片眼 267,080円
＊下眼瞼睫毛内反症手術	両眼 792,000円（鹿嶋先生）両眼 550,000円（菊地先生）両眼 330,000円（西住先生）両眼 220,000円（上記の先生以外 ※術者指名不可、モニター必須）
＊皮弁作成術	両眼 429,000円
＊眼窩脂肪移動術・表ハムラ法 or 裏ハムラ法	両眼 1,320,000円（鹿嶋先生）両眼 770,000円（菊地先生）両眼 550,000円（西住先生）両眼 330,000円（上記の先生以外 ※術者指名不可、モニター必須）
＊前額エンドブローリフト	両眼 1,430,000円（鹿嶋先生）両眼 880,000円（菊地先生）両眼 660,000円（西住先生）両眼 440,000円（上記の先生以外 ※術者指名不可、モニター必須）
＊眼窩内腫瘍摘出（深在性・減圧術）	両眼/片眼 1,980,000円（鹿嶋先生）両眼/片眼 880,000円（菊地先生）両眼/片眼 440,000円（上記の先生以外 ※術者指名不可、モニター必須）脂肪移植＋220,000円 ※モニター割引対象外
＊他院術後の修正 ①軽度なもの（15分程度） ②重度なもの	①両眼/片眼 638,000円 ②両眼/片眼 1,210,000円
＊涙道内視鏡	両眼/片眼 440,000円
＊涙嚢鼻腔吻合術	両眼 1,980,000円＋全身麻酔代110,000円片眼 1,320,000円＋全身麻酔代110,000円
＊義眼台包埋術	片眼 1,320,000円＋全身麻酔代110,000円
＊眼窩骨折手術	片眼 1,320,000円＋全身麻酔代110,000円
＊眼窩内腫瘍摘出手術	片眼 1,320,000円＋全身麻酔代110,000円
＊眼球陥凹プレート挿入	片眼 1,320,000円＋全身麻酔代110,000円
＊頬脂肪（Buccal fat）切除	440,000円（鹿嶋先生） ※モニター割引対象外 220,000円（医師指名無し） ※モニター割引対象外
＊ヒアルロン酸注射（ビスタ、ボリフト、ボリューマ）	1本あたり 95,700円〜
＊ヒアルロン酸分解注射ヒアルロニターゼ	1本あたり 11,000円
＊ヒアルロン酸分解注射ヒレネックス	1本あたり 33,000円
＊ボトックス注射（ボトックスビスタ）	1施術あたり 33,000円
＊トータルフェイシャルリフト（ヒアルロン酸注射＋ボトックス注射のセット）	1施術あたり 249,700円